Il sottoscritto Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini della valutazione della coerenza e dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto richiede l’emissione della polizza, conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nel presente questionario.
L’intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.
Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
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Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.
L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste.
Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
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Il sottoscritto Intermediario/preposto dichiara di aver informato il Cliente dei seguenti principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare coerente e/o adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.
